Нацперечень лекарств: что изменится в больницах стационара с 1 января 2018 года
Наши больницы ждут радикальные перемены — с начала 2018-го их обязывают на деле, а не на бумаге обеспечивать пациентов стационара лекарствами. Причем не условными зеленкой с вазелином (которых, по словам медработников, тоже хронически нет), а востребованными препаратами з доказанной эффективностью. Составлением списка этих препаратов занимался экспертный комитет по отбору и использованию основных лекарственных средств, опираясь на модельный перечень ВОЗ и последние научные данные (эту модель уже применили 156 из 196 стран мира). Новая схема отпуска лекарств должна была заработать уже 27 сентября, но Кабмин, по просьбе Министерства здравоохранения, отложил старт до 1 января 2018-го: администрациям медучреждений создали условия сформировать свои списки и провести закупки. Ознакомиться с полным Нацперечнем можно на сайте МЗ.
С этого числа, если вдруг попадете на больничную койку и вам снова вручат длинный список всего, что надо принести из аптеки, — вы имеете полное право спросить, почему медпрепараты не предоставляют бесплатно или почему врач назначает то, чего нет в обновленном Нацперечне. Сам перечень, кстати, будут дорабатывать еще до 2019 года, пока не получится отвечающий запросам времени список, который станет базой для госзакупок. Да и после его станут пересматривать ежегодно: фармакология на месте не стоит. Правда, уже сегодня к содержанию списка есть претензии: из него убрали некоторые важные пункты. Остается ждать, внесет ли МЗ поправки.
Нация стойких: все за свой счет + налоги
МЗ официально признает: препараты, которые все эти годы закупало государство, не отвечают потребностям пациентов. Об этом речь идет в специальном обращении на сайте ведомства.
Так, 86% пациентов в 2016 году покупали лекарства за свой счет (данные USAІD/SIAPS Украина), и это притом, что параллельно государство тратило на закупку никому не нужных лекарств миллиарды гривен ежегодно. Ситуация дошла до абсурда: деньги налогоплательщиков уходят в никуда, а 69% граждан занимаются самолечением (результаты исследования в рамках проекта USAID "(Бес)платная медицина" и БФ "Пациенты Украины"), а 43% госпитализированных даже вынуждены продавать имущество или влезать в долги, чтобы покрыть расходы на лечение.
"При этом, вплоть до сегодняшнего дня, для стационаров в основном закупались дорогостоящие препараты, которые предоставлялись пациентам за доплату или предназначались лишь для отдельных категорий граждан (вроде чернобыльцев. — Ред.), — объясняет Виктория Тимошевская, директор Программной инициативы Общественное здоровье МФ "Возрождение". — Новый перечень изменит правила: базовое лечение от приоритетных болезней за госсчет получит каждый пациент".
Кто хоть раз бывал в больницах, знает: не то что лекарств, элементарные расходники здесь добыть трудно. "Года 2 назад ребенку делали плановую операцию в ОХМАТДЕТе, я покупал даже нитки и перчатки на бригаду хирургов", — рассказывает Виталий, папа пациента.
"В октябре мне назначили эндоскопию в Обуховской Центральной райполиклинике. В кабинете вручили список: купить перчатки, спирт, бинт, — говорит пенсионерка Екатерина Ищенко. — Перед процедурой врач предложил обезболить горло (за это потом попросил 50 грн) и провести платный анализ".
Когда потребности расходятся с возможностями, лазеек для "выхода из ситуации" возникает масса. Нет государственного лидокаина — врач покупает флакон за свои деньги и продает каждый "пшик" по утроенному тарифу. Есть закупленное государством — его предлагают пациенту за деньги.
"К сожалению, слышал о случаях, когда в разных больницах выделенные по госпрограмме коронарные стенты (медконструкции, используемые при инфаркте и инсульте) врачи продавали. А бесплатные, насколько мне известно, получить не удавалось — не то что людям "с улицы", но и врачам, — говорит Дмитрий Гуляев, руководитель проектов в ОО "Украинская ассоциация борьбы с инсультом". — Еще и спекулируют: называют цены даже выше рыночных (лично сталкивался с таким при покупке расходников, когда болели родственники). Иначе как беспредел и мафия это явление не назовешь".
На наш запрос по поводу ситуации в Обухове Департамент здравоохранения Киевской ОГА ответил: продавать обезболивающее врач права не имел (разобраться, почему нарушил порядок, не удалось: уволился). И выяснилось, что из более 23,5 млн грн, выделенных КОГА на медикаменты и перевязочные материалы всех медучреждений области (а их 33), обуховской районке досталось около 2,3 млн грн. Почему не закупили зеленку, бинты, спирт и обезболивающее для пациентов, располагая этим бюджетом, вопрос риторический. По словам замдиректора департамента Ирины Лоскутовой, наличие всего закупленного должны публиковать на стенде в помещении больницы (если не делают электронные отчеты в системе eliky.in.ua).
"Расходные материалы МЗ никогда не закупало: это обязанность самого медучреждения (за выделенные ему средства) или местного департамента здоровья. Если эти материалы заставляют покупать пациента — значит, бюджетные средства, выделенные на них, были потрачены на другие цели", — говорит по этому поводу Виктория Тимошевская. Не будет ли соблазна перенаправить на другие цели и деньги, предусмотренные для медикаментов из Нацперечня? "Во всяком случае, у нас закупки всегда проходили, и лекарства пациентам выдавались. Не знаю, почему в будущем могло бы стать по-другому", — говорит хирург торако-абдоминального отделения НДСБ "ОХМАТДЕТ" Андрей Иськов.
Чиновники из МЗ утверждают, что обойти требования Нацперечня невозможно. Заказчики (департаменты здравоохранения) должны собирать информацию о потребностях всех своих медучреждений, объяснили в МЗ. Их расчет проводится согласно утвержденным методикам. Если лекарств будет не хватать — это ответственность местных органов власти, в частности структурных подразделений по вопросам здравоохранения обл- и горадминистраций, которые просчитались. После того как обязательные закупки завершатся на 100%, не возбраняется самостоятельно дозаказать необходимое вне Нацперечня на свое усмотрение.
"Местные органы власти могут обеспечивать медикаментами из местных бюджетов, в том числе и средств, иногда сберегаемых, например, на депозитных счетах", — объяснили в пресс-службе МЗ. Но также, по правде, могут и сослаться на нехватку средств.
Новый протокол: без неэффективных
Возможно, подобных нововведений недостаточно, чтоб мы стали здоровее.
"Часть врачей будет против: новый Нацперечень ограничит возможность необоснованного назначения лекарств, в частности, так называемых фуфломицинов. У пациента появится инструмент, чтобы уточнять: почему назначили препарат, которого нет в официальном перечне? Оправдано ли его назначение?" — поясняет исполнительный директор БФ "Пациенты Украины" Ольга Стефанишина и говорит, что критики уже хватает, но через это проходят все страны.
"Акции протеста пациентов бывают и в Великобритании, и даже там им иногда отказывают в гособеспечении некоторыми препаратами, — приводит пример она. — Нехватка ресурсов — всемирная проблема, всех всем не обеспечишь. Но базовым — вполне".
О том, что врачи нередко выписывают лишние или бесполезные препараты, не слыхал только глухой.
"Яркий пример — негоспитальная, неусложненная пневмония. У нас ее лечат 5—7 препаратами: антибиотик, отхаркивающее, муколитик, антигистамин, лакто- или пробиотик, — говорит Виктория Тимошевская. — А европейский протокол — 2 препарата: антибиотик и парацетамол".
Более всего поражают, по словам доктора, игнорирование обязательных украинских и международных протоколов лечения, современных подходов и "аргументы" врачей вроде: "Да я так 20 лет лечу, какие протоколы!". Но такой подход очень губителен. В то время, как в Европе и США в первую очередь лечатся пенициллиновой, старой группой антибиотиков, украинцев, по словам Тимошевской, пичкают антибиотиками последних, 3—4-х поколений.
"А они — резерв на случай стойкости бактерии к терапии, вариант на случай побочной реакции у пациента. Если сразу дадим антибиотик 4-го поколения, то в случае осложнений пациента попросту нечем лечить", — объясняет она.
В списке: убрали и добавили
Мнение экспертов по поводу Нацперечня разошлись. С одной стороны, из него выпали арбидол, эффективность которого доказана лишь в российских клинических испытаниях, а за рубежом — нет, и алоэ для инъекций — "панацея" без доказанной пользы против каких-либо заболеваний.
"Раньше в Украине за госсчет можно было закупать любой препарат, в том числе с недоказанной эффективностью. Фармпроизводителям нужно было просто добиться, чтобы их препарат попал в спецпостановление Кабмина №1071", — говорит Тимошевская.
"Кто занес нужному чиновнику деньги, тот и попал со своей продукцией в список, — объясняет Стефанишина. — Закупали именно его препарат, даже если он был не самый дешевый из возможных вариантов. Для детской онкологии так приобретали лекарства, не предназначенные для детей, — достаточно было, скажем, свозить врачей на семинар фармкомпании, и они в рабочих группах МЗ лоббировали тот или иной препарат".
Государство разрешало чиновникам и больницам неэффективно использовать деньги, считает Виктория Тимошевская. Новый Нацперечень в корне меняет правила: теперь за бюджетные деньги будут покупать только те лекарства, чья эффективность, безопасность и экономическая целесообразность подтверждена экспертами ВОЗ. В старом списке было более 700 пунктов, в новом — около 300 (еще меняется), говорит Стефанишина.
Но есть подозрения, что попутно из перечня выпали и важные пункты.
"Пациенты с тяжелыми, редкими заболеваниями умрут из-за того, что государство не обеспечивает их лекарствами, перевязочным материалом, а сами граждане не имеют денег их купить", — так выразилась по этому поводу глава Комитета по защите прав пациентов при Общественном совете Минздрава Оксана Александрова.
Например, исчезли применяемые в онкотерапии моноклональные антитела. Раньше их закупали 8 видов, теперь — только одного, и положение пациентов, "подсевших" на остальные 7, подвешенное. Исключили местами и то, что прошло все этапы клинических исследований и доказало свою эффективность: некоторые кровоостанавливающие, обезболивающие средства, лекарства для борьбы с туберкулезом, гепатитами, инфарктом миокарда.
"Часть жизненно важных препаратов из списка выпала. Но кое-что из исключенного и в странах Европы не компенсируется — либо заоблачно дорого, либо сомнительно, — говорит Ольга Стефанишина. — По поводу остальных ведем переговоры с чиновниками. Некоторые поправки по нашей просьбе уже внесли (лекарства от гепатитов), надеемся, дополнят и список препаратов для лечения рака, эпилепсии. В худшем случае их внесут позже, по упрощенной схеме".
К сожалению, обеспечить всех всем нереально. Так, онкотерапия стоит очень дорого, а все препараты, по словам Стефанишиной, оцениваются по двум критериям: эффективность и целесообразность покупки.
"Если на одну и ту же сумму можно пролечить 1000 или 10 людей, то государство, ограниченное в ресурсах, сделает очевидный выбор: закупит то, что спасет от смерти 1000, — говорит директор БФ "Пациенты Украины". — Главное, чтобы в Нацперечне были лекарства от гемофилии, редких заболеваний и гепатитов – их даже в аптеках не продают и сами не купите".
В Нацперечне нет важнейшего препарата для лечения острого ишемического инсульта альтеплаза, отмечает Дмитрий Гуляев.
"Он единственный во всем мире применяется для растворения тромбов при инсульте. За год в Украине случается около 100 000 инсультов, хотя бы несколько процентов случаев должны бы поддаваться тромболитической терапии (единственная с доказанной эффективностью в данном случае). Но треть этих пациентов умирает, не получив адекватного лечения", — объясняет он.
Один сеанс лечения препаратами на основе альтеплазы стоит около $1000, флакон в рознице — 14 000 грн, разовая доза — 2 флакона. И каким-то образом, по словам Гуляева, некоторые больницы закупают препарат, но тромболизис все же не проводят.
"Могу предположить, что они его предлагают за деньги, как и стенты: мол, лекарство дорогое, нужно заплатить (пациент ведь не знает, что все уже оплатила казна). А в ургентной ситуации (тромболизис нужен в первые 4—5 часов) пациент или его родственники не всегда располагают крупной суммой, — говорит Дмитрий Валерьевич. — Думаю, злоупотребления прекратились бы, если б закупки препарата проводились широко, а общество как следует проинформировали об этом, и о роли тромболизиса".
