Медицинская реформа в Украине: что изменится и в чем ее суть
Верховная Рада в четверг со скрипом, с нарушением процедур и значительными правками дала старт медицинской реформе в Украине. Со второй попытки три фракции парламента - БПП, Народный фронт и Самопомощь при поддержке отдельных внефракционных депутатов проголосовала в первом чтении за проект закона №6327, который меняет подход к государственному финансированию медицинских услуг. Голосование прошло на грани: сторонников реформы Супрун в парламенте оказалось не так уж и много. Второй, чисто технический законопроект об изменении Бюджетного кодекса, парламент и вовсе провалил. Достаточного количества голосов не дала даже президентская фракция, хотя после обсуждения проектов на нацсовете реформ Петр Порошенко дал понять: запуск медицинской реформы желательно провести через голосование в парламенте до завершения этой сессии, то есть до середины июля. Времени на доработки у Верховной Рады осталось немного.
Что предлагала команда Супрун
Законопроекты Кабмина в Раде представляла лично исполняющая обязанности министра здравоохранения Ульяна Супрун. Свое выступление она начала с истории киевлянки, опубликованной под популярным хэштегом #вимагаю_медреформу. "Я видела собственными глазами, как умирала моя дочь в столичной больнице. Средств реанимации не было. Неотложная детская реанимация ехала слишком долго. У меня больше нет дочки", - зачитала Супрун.
Каждый день в Украине умирают 1600 человек, напомнила она. За годы независимости был разработан 21 законопроект о страховании, сменились более двадцати министров, а украинцев при этом стало на 10 млн меньше. "Мы можем и дальше искать идеальную модель, но руина у нас сейчас, и люди умирают уже", - считает она.
В Минздраве реформу описывают красивой фразой "деньги идут за пациентом". В некоторой степени это так: предполагается, что каждый гражданин, независимо от возраста, хронических заболеваний, места проживания подпишет договор с семейным врачом. Выбирать его пациент вправе сам. Чем больше пациентов наберет доктор, тем выше будет его зарплата, и это тоже стимулирует оказывать качественные услуги. "Если семейный врач наберет две тысячи пациентов, то сможет зарабатывать порядка 120-150 тысяч гривень в год", - прогнозировала Супрун в марте.
Основной пробел законопроекта в том, что бесплатная медицинская помощь и обеспечение лекарствами распространяются только на три направления: экстренная, паллиативная и первичная медицина. Перечень услуг и лекарств ежегодно будет определять Кабмин. Грубо говоря, прием у терапевта будет гарантированно бесплатным. Проблемы начнутся, если терапевт решит направить пациента к узкому специалисту: хирургу, травматологу. Поскольку специализированный и высокоспециализированный уровень государство решило покрывать только частично, по тарифу сооплаты.
"Например, аппендицит, нужна операция. Скажем, государство дает на это 10 тыс грн. А тариф в больнице - 12 тыс. И либо сам пациент доплачивает 2 тыс грн, или государство - тем, кто не может, или частная страховка, или страховка работодателя. Все будут четко понимать, какой тариф, сколько платит государство и сколько они должны принести с собой. Можно пойти и в частную клинику, но они не привязаны к государственным тарифам. Это означает, что в частной больнице вам могут выставить счет за аппендицит на 20 тыс грн, и 10 тыс из них вам придется доплатить самостоятельно", - рассказывала Ульяна Супрун.
Но и этот тариф сооплаты тоже еще не озвучен. Нет даже более-менее понятного порядка цифр: например, 20% с гражданина и 80% с государства. В Минздраве обещали ввести то ли субвенции, то ли субсидии, но в проектах так и не прописали.
Структурно все медицинские учреждения будут разделены на три звена. Первый - на смену поликлиникам придут семейные амбулатории. Второй уровень - узкопрофильное обслуживание: КТ, МРТ, УЗИ, лаборатории. Третий - узкопрофильные больницы. При этом прямое финансирование всех государственных и коммунальных учреждений здравоохранения (кроме тех, которые будут прописаны в перечне Кабмина) за счет госбюджета прекращается после 1 января 2020 года. Прогнозированным результатом таких изменений может стат ликвидация больниц и поликлиник, особенно в селах.
Идея реформы Супрун заключается в том, чтобы перенаправить средства на новые цели. Сейчас бюджет стремится к сумме в 80 млрд грн и тратится не на лечение конкретного человека, а на содержание сети больниц, независимо от качества и количества оказанных услуг. А население платит дважды: сначала в виде налогов, а затем - за лекарства, процедуры и взятки.
Предложенная Супрун реформа заимствована в Великобритании и предполагает, что медицина - прямое право граждан. "Эту философию мы строим в нашей системе. Поэтому и не вводим страховые взносы с работодателей, а используем общие налоги", - рассказал ранее заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.
Переход на государственное страховое финансирование медицины планируется провести за три года, с 2018 до 2020 года. Роль оператора бюджетных средств должно выполнять специально созданное агентство. Его руководитель избирается на открытом конкурсе. Коррупционные риски, утверждают в Минздраве, будут минимальными: "Агентство не распределяет средства вручную. Кому платить - решает пациент. Фактор ручного распределения средств мы снимаем. Все делается автоматически".
Аргументы против: это платная медицина
Расстановка сил в Раде была понятна заранее: БПП, Народный фронт и Самопомощь - за, Батькивщина, Оппоблок и Радикальная партия Ляшко - против. Тем не менее, обсуждение предложений Минздрава затянулось на два часа.
Основная претензия противников изменений заключалась в том, что законопроект №6327 нарушает статью 49 Конституции Украины, согласно которой украинцы имеют право на бесплатную медицину.
"Перед тем, как предлагать украинцам платную медицину, дайте им работу и зарплату, чтобы было чем платить за эту платную медицину... Пусть у вас рука отсохнет, если вы за это голосуете", - заявил с трибуны лидер фракции РПЛ Олег Ляшко.
"Это переход на 100% платную медицину для людей, и платить они будут в десятки раз больше, чем сегодня платят взяток врачам и персоналу", - отметила лидер Батькивщины Юлия Тимошенко. По ее словам, ничего от страховой медицины в реформе Супрун нет.
В одной тональности с Тимошенко выступил и Оппозиционный блок. "Мы так, как и вы, хотим жить по стандартам, когда законодательство отвечает телу Конституции. Мы говорим о несовершенстве 49 статьи. Да, она есть. Кто у нас гарант Конституции? Президент Украины", - заявил представитель фракции Оппоблока Игорь Шурма.
Новый порядок финансирования медицины через Национальную службу здоровья депутаты называют коррупционной кормушкой. "Забирают у регионов все средства и создают коррупционную кормушку 80 млрд грн, где будут снова распиливать деньги, и на лекарства люди ничего не получат. Я знаю, что за эту реформу проплачены гранты. Не голосуйте", - призвала депутатов Тимошенко.
"Это кот в мешке. Вот что точно обеспечит эта реформа - это централизацию медицинского бюджета, почти 80 млрд грн, передачу всех полномочий на уровень Кабмина и Национальной службы здоровья, которые будут определять, кому распределять эти средства. Это создаст коррупционные механизмы", - считает депутат от РПЛ Виктор Галасюк
"Мы хоть слово сказали о социальной защите медицинских сотрудников? Сокращения сети будет, вы почитайте переходные положения. С 1 января 2020 года не будут финансироваться коммунальные и государственные учреждения. Что это означает? Сокращения. Какие юридические гарантии будут у пациентов? Об этом никто не написал... И в конце хочу сказать. Вчера комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения рассмотрел этот законопроект. Только один человек оказался за поддержку этого законопроекта из десяти членов комитета", - добавил депутат Шурма.
В комитете по вопросам здравоохранения действительно собралось мощное антилобби. Против инициатив Супрун выступили и глава комитета Ольга Богомолец (БПП) и бывший министр здравоохранения Олег Мусий. Это стало одной из причин того, что профильным для проектов был выбран не комитет Богомолец, а комитет Денисовой.
"Вы, госпожа Супрун, неправильно написали название. В названии надо было написать честно и справедливо: о лишении украинцев любых финансовых гарантий на получение медицинской помощи, - сказал, комментируя проект, Мусий. - Вы хотите этим законопроектом построить новые коррупционные схемы, централизовать средства под государственное закупочное агентство, которое называете очень красивым названием - Национальная служба здоровья. И к нему, к сожалению, причастны грантоеды. Вы в этих схемах и на вас будет ответственность, если завтра, не дай Бог, парламент примет хотя бы даже в первом чтении без доработки чрезвычайно серьезный документ, который предусматривает централизацию всех денег - 80 млрд".
Описывая потенциально возможную коррупционную схему, Мусий предположил, что совет будет выделять средства исключительно лояльным главврачам больниц: "Половина больниц будет закрыта из-за нехватки финансирования, половина медперсонала будет сокращена из-за нехватки финансирования, доступность к медицинской помощи приблизится к нулю".
Богомолец отметила, что МОЗ и Кабмин за год так и не ответили, что войдет в базовый пакет медпомощи и сколько придется платить людям по сооплате. "По сути, мы бросаем людей под танки и даем им дополнительные тарифы. Подняли за газ, подняли за электроэнергию, подняли коммунальные платежи, а теперь еще платите за то, чтобы попасть в больницу", - сказала она.
От реформы, по ее словам, пострадает широкое число пациентов, которых не упомянули в законопроектах. "Будут лишены права попасть в больницу психически больные, люди не смогут получить справку о вскрытии, потому что паталогоанатомическая служба не относится ни к чему, что гарантирует государство. Роженицы, дети, дети-сироты, дети с нарушениями развития не смогут попасть на плановую операцию, инвалиды, пенсионеры, все будут обязаны доплачивать. Вопрос, сколько", - добавила она.
Богомолец пообещала, что в течение месяца комитет доработает законопроект Супрун и альтернативный законопроект Мусия и сделает из них "такой закон, с которым вам не стыдно будет приехать в округа и не стыдно смотреть в глаза своим людям".
Аргументы за: в больницах - сплошной ужас
"Это ужасно, когда в зале борются две концепции, но еще хуже, когда борются личности. Я хочу обратиться к врачам Майдана. Не может быть такого, чтобы вы ставили личное выше государственного. Мы на Майдане обещали право изменений, и не может такого быть, что вы сейчас голосуете против, потому что не ваша фамилия там стоит первой", - заявила депутат от БПП Ирина Геращенко.
Геращенко предложила дать старт медицинской реформе, а затем вместе доработать законопроект к второму чтению.
С такой же позицией выступила и депутат от Народного фронта Виктория Сюмар: страна 20 лет ждет, когда же власть начнет реформу медицинской сферы. "Вы спрашивали, кто лечится в Украине. Я лично лечусь в Украине, никогда не была за границей в больнице. В последнее время делаю это в платных больницах. Проще и понятнее, ты платишь за услугу и знаешь, что получишь. Современные поликлиники - это просто сплошной ужас", - констатировала депутат. Сюмар предложила противникам реформы пойти и поискать бесплатную медицину: в государственных поликлиниках ни зеленку, ни бинт без денег не дадут. "Как это изменить? Дискуссий было много. Но только команда Супрун предложила решения", - напомнила она.
Лидер Самопомощи Олег Березюк считает, что медицинская бюрократическая мафия ворует деньги людей, которые выделяет бюджет. "Это законопроект не о медицине, это законопроект о деньгах, их пытаются передать людям и врачам. И пусть они между собой разбираются, а не 1 января дерибанят чиновники и фармакологическая мафия. Это очень серьезная вещь", - считает он.
Замглавы фракции БПП Сергей Березенко подтвердил позицию фракции: депутаты поддержат законопроект №6327 в первом чтении: "Давайте будем объективными, бесплатной медицины на сегодняшний день не существует, и мы все это видим с первого дня или момента, когда заходим в больницу и покупаем за деньги бахилы. Нет ни одной бесплатной медицинской услуги. И 3,5 гривни на питание на одного пациента, 3,5 гривни на лечение - это ничто, поэтому мы не можем себя обманывать".
В президентской фракции признают: с нарушением статьи Конституции о бесплатной медицине придется что-то решать. Как вариант, БПП будет настаивать на снятии вопроса о сооплате услуг. "Но мы это можем сделать при подготовке ко второму чтению... Над законопроектом работала группа Верховной Рады, он прошел Нацсофет реформ. Он, безусловно, не готов к принятию в целом. Но давайте поддержим в первом чтении и будем работать до второго... Давайте покажем солидарную позицию", - призывал он.
Голосование: долго и со скрипом
Несмотря на декларации с трибуны, солидарной позиции не вышло. В теории БПП, Народному фронту и Самопомощи должно было хватить голосов для успешного голосования - три фракции насчитывают 247 народных депутатов. Но на практике свои голоса за законопроект о государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств №6327 дали только 224 депутата. И это с учетом 14-ти внефракционных депутатов, 3 голосов РПЛ и 10 от Воли народа.
Спикер Андрей Парубий перешел к проверенной тактике: вернуть проваленный законопроект на повторное голосование.
"Не хватает два голоса. Я поставлю на возвращение. Коллеги, внимательнее. Займите рабочие места. Пригласите депутатов в зал", - попытался он мобилизовать Раду. Но вернуться к рассмотрению вопроса с двух попыток согласились еще меньше - 218 и 221 депутат. В зале послышался шум: Олег Ляшко обвинил коалицию в кнопкодавстве.
"Поступили сигналы о неперсональном голосовании. Я прошу исключительно персонально голосовать", - обратился Парубий к депутатам и поручил изъять карту бывшего радикала, депутата депутата Витко.
Нарушением процедуры и регламента тут же воспользовался Оппоблок. "Я обращаюсь к коалиции. Вы что там кнопкодавите на галерке? Обращаюсь к Супрун: вам нужен такой законопроект, когда его кнопкодавят? Вы через колено заставляете всех проголосовать. Смотрите, как фальсифицируют голосование", - объявил депутат Игорь Шурма.
Парубий, выслушав мнения лидеров фракций, предложил в последний раз проголосовать за возвращение к законопроекту: "Хочу вам сказать: наихудшее - не принимать решений". С третьей попытки голосов хватило: 230 депутатов за повторное рассмотрение медицинской реформы, 227 голосов - за принятие законопроекта в первом чтении.
В БПП реформу поддержали 117 из 140 депутатов (воздержались пятеро, в том числе Богомолец, против - Антонищак). Народный фронт обеспечил голосование 64 из 81 своих депутатов. Самопомощь проголосовала единогласно: 24 депутата при двух отсутствующих. 12 голосов дали внефракционщики. От Воли народа проект поддержали 8 депутатов, и двое - от фракции Ляшко.
Узнав результаты голосования, соратники Ляшко снова собрались у президиума с заявлением о том, что депутаты кнопкодавили: голосовали карточки как минимум троих отсутствующих депутатов - Гиршфельда, Микитася и Витко. "Технически легко установить, что во время голосования карточка Витко была в секторе группы Відродження и голосовала там, а не на месте, где сидит тушка Витко. Итого: 227 минус три карточки отсутствующих депутатов - 224", - сказал Ляшко и потребовал переголосовать проект.
Парубий оставил требование без внимания: "Когда вы ко мне обратились в первый раз, я сказал изъять карточку у Витко. После чего он сам подошел и спросил: почему моя карточка изъята? Когда есть факты, подавайте заявления, и будем на них реагировать".
Что в итоге приняли в первом чтении депутаты, до конца еще непонятно. На голосование проект Супрун попал уже со значительными изменениями - с поправками комитета Денисовой и замечаниями с голоса от депутата группы Відродження Андрея Шипко (что, впрочем, так и не добавило коалиции голосов от группы). В поправках Шипко, среди прочего, говорилось о необходимости обеспечить оплату медицинской помощи детям до 14 лет, помощи при беременности и родах. Кроме того, предлагалось ввести понятие медицинской субсидии для незащищенных слоев населения. Замечания комитета Денисовой - предусмотреть, что государство обеспечивает создание системы общеобязательного медстрахования, доработать пункт о прекращении финансирования больниц с 1 января 2020 года и пересмотреть статьи о совместной оплате медицинских услуг.
Позиция Супрун: "Первый шаг всегда тяжелый"
Ио министра Ульяна Супрун вышла из здания Верховной Рады довольной, несмотря на сложное первое чтение. "Небольшой сюрприз для меня все же был. Я была не очень довольна уровнем персональных атак на меня лично. Я думала, что в Верховной Раде такие вещи недопустимы. Это не какие-то личные моменты, это законопроект, который дает государственные финансовые гарантии нашей системе здравоохранения. Это было достаточно неприятно", - рассказала она по пути в здание Минздрава.
Комментируя конечный законопроект, который приняли в первом чтении с правками Денисовой и Шипко, Супрун заверила, что философия и механизм предоставления финансовых гарантий не изменится: "Это будут дополнительные вещи, которые уточнят, как будут выглядеть гарантии медицинской помощи. Там будет обязательное медицинское страхование и некоторые другие технические изменения. Второй народный депутат хочет, чтобы мы дали дополнительные государственные гарантии для детей, беременных женщин, - мы можем вложить эти вещи, они только изменят расчеты по финансированию системы".
В остальном Супрун голосованием довольна и считает его революционным моментом в истории независимости Украины - впервые за десятилетия Верховная Рада работала над изменением системы здравоохранения.
"Я думаю, это позитивно, что наконец-то в Верховной Раде на таком уровне обсуждается реформа системы здравоохранения. Очень много тех, кто, по моему мнению, не хочет видеть изменения в системе, потому что она их устраивает. Но собрали 227 голосов, и уже сделали этот первый шаг. Первый шаг всегда самый тяжелый", - отметила она.
"Было очень сложно, и дальше будет сложно. Будем дальше бороться", - добавила Супрун.
Ио министра надеется, что уже через неделю законопроект можно будет отдать Раде на второе чтение. А изменения в Бюджетный кодекс, которые должны обеспечить новую модель финансирования медицины, Кабмин подаст заново.
